Болезненные менструации — причины, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения
Дисменорея
Эндометриоз
Миома
СПКЯ
Опухоль
25411 05 Июля
Болезненные менструации — причины появления, при каких заболеваниях возникают, диагностика и способы лечения.
С болезненными менструациями (дисменореей) сталкивается почти половина девушек и женщин. У многих из них боль и состояние дискомфорта приводят к утрате трудоспособности в течение 1-3 дней.
Такое состояние клиницисты не относят к самостоятельному заболеванию, но связывают его с нарушением менструального цикла, которое проявляется схваткообразными или тянущими болями внизу живота и в поясничной области в период менструального кровотечения. Боли могут усугубляться другими неприятными симптомами: головной болью, тошнотой, обмороками. Причина возникновения болей заключается в спастических маточных сокращениях, во время которых происходит отторжение эндометрия.
В основе дисменореи могут лежать нейрогенные, метаболические и психологические нарушения, что необходимо принимать во внимание при диагностике.
Разновидности
Дисменорея может быть первичной (не связанной с патологией органов малого таза) или вторичной (на фоне патологий органов малого таза, из-за урогенитальных заболеваний и воспалительных процессов). В зависимости от стадии заболевания различают компенсированную (интенсивность боли постоянна на протяжении долгого времени) и декомпенсированную (симптомы с каждым годом становятся все более выраженными) формы.
При каких заболеваниях возникает дисменорея
Для девушек-подростков характерна первичная дисменорея, причину которой идентифицировать трудно. В основе первичной дисменореи лежит накопление простагландинов – физиологически активных вещества – в эндометрии матки, которые вызывают ее спастические сокращения.
Избыточная продукция простагландинов является результатом изменения гормонального фона в период полового созревания.
Возникновение менструальных болей может провоцировать гормон вазопрессин. Повышение его уровня в крови приводит к застою крови в тканях малого таза.
Вторичная дисменорея вызывается различными гинекологическими и инфекционными заболеваниями.
Иногда к дисменорее приводят воспалительные процессы и спайки в органах малого таза.
Диагностика и обследование
При диагностике дисменореи учитывают возраст женщины, сопутствующие или перенесенные заболевания, данные общего осмотра, ультразвукового исследования.
Если возраст пациентки не превышает 25-30 лет и при обследовании не выявлено других заболеваний, диагноз первичной дисменореи наиболее вероятен. Для подтверждения диагноза врач назначает ряд анализов и проб. Необходима оценка гормонального фона, в первую очередь определение уровней эстрадиола
Эстрадиол (E2, Estradiol)
Синонимы: Анализ крови на эстрадиол. 17-beta-estradiol. Краткая характеристика определяемого вещества Эстрадиол Эстрадиол – стероидный гормон с максимальной эстро…
До 1 рабочего дня
Доступно с выездом на дом
715 руб
В корзину
и прогестерона.
Прогестерон (Progesterone)
Синонимы: Прогестин; Гестаген.
P4; Pregn-4-ene-3,20-dione.
Краткое описание определяемого вещества Прогестерон
Прогестерон образуется в яичниках и в небольшом к…
До 1 рабочего дня
Доступно с выездом на дом
705 руб
В корзину
Если болезненные ощущения во время менструации появились у женщины 30 лет и старше, это может указывать на развитие эндометриоза или рост миоматозного узла.
Эндометриоз – это разрастание клеток эндометрия (внутреннего слоя полости матки) на ее поверхности и/или в тканях близлежащих органов.
Заболевание может возникнуть как у рожавших женщин, перенесших аборты или диагностические выскабливания, так и у нерожавших женщин, страдающих бесплодием.
Если причиной дисменореи служат воспалительные заболевания, то боли характеризуются иным временным появлением. Они усиливаются перед началом менструации, а после первого дня их интенсивность снижается. Кроме того, тянущие и ноющие боли возникают и в области малого таза. В этом случае исследование мазка и выявление возбудителя в отделяемом цервикального канала и влагалища подтверждает диагноз.
Для уточнения диагноза также назначают УЗИ органов малого таза,
УЗИ мягких тканей
Исследование мягких тканей для выявления патологических изменений и диагностики новообразований.
1 790 руб Записаться
гистеросальпингографию
Гистеросальпингография (Hysterosalpingography)
Гистеросальпингография (ГСГ) — метод рентгенографического исследования состояния полости матки и проходимости маточных труб с применением контрастного веществ.
..
9 490 руб Записаться
гистероскопию.
При диагностике причин дисменореи не следует исключать и такой патологический процесс, как генитальный туберкулез, распространенность которого в последние годы значительно выросла. Иногда первым признаком заболевания служит бесплодие. Сопутствующими симптомами могут быть отсутствие аппетита, беспричинное похудение, ночная потливость, постоянная температура тела в пределах 37,1-38,0° C.
Дисменорея может быть вызвана не только нарушением гормонального фона и заболеваниями органов малого таза. Внутриматочные спирали (ВМС)
иногда устанавливают без учета противопоказаний и проведения дополнительных обследований.
Если спираль подобрана неправильно, это может привести к нарушению менструального цикла и дисменорее.
К каким врачам следует обращаться
За исключением дисменореи, вызванной туберкулезом половых органов, лечением женщин с жалобами на болезненные менструации занимается гинеколог.
Что следует делать
Многие женщины думают, что болезненные менструации являются нормой, и длительное время ограничиваются приемом болеутоляющих средств. Без установления правильного диагноза эти меры часто приводят к постепенному усилению болевого синдрома. Даже если с помощью противовоспалительных средств удается купировать боль, необходимо выяснить ее причину, что особенно важно при вторичной дисменорее.
Лечение
При первичной дисменорее лечение направлено на восстановление гормонального фона и купирование болевого синдрома.
Первая задача решается применением гормональных препаратов, выбор которых определяется степенью тяжести дисменореи.
Врач может индивидуально подобрать комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Результаты исследований показывают, что уже через год применения КОК менструальный цикл нормализуется, а эффект сохраняется даже после прекращения приема этих препаратов.
Дополнительным способом лечения служат физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, транскутанная электрическая нервная стимуляция, ультразвуковые волны, ультрафиолетовые лучи, лазерное излучение, иглорефлексотерапия, гинекологический массаж и т. д. Локальное импульсное воздействие на органы малого таза приводит к ускорению восстановительно-компенсаторных процессов в организме. Положительные результаты дают немедикаментозные способы лечения: лечебная физкультура (ЛФК), правильное питание с обязательным включением продуктов, содержащих витамины В1, В6 и Е.
В ряде исследований отмечается важность введения в терапевтический курс препаратов магния, поскольку он участвует в регуляции мышечных сокращений. Если в результате анализа выявляется недостаток магния в крови,
Магний в сыворотке (Magnesium, Serum; Мg)
Синонимы: Анализ крови на магний; Общий магний; Ионы магния. Serum Magnesium Test; Magnesium test; Magnesium, blood; Serum magnesium.
Краткая характеристика определяемого аналита Магний
…
До 1 рабочего дня
Доступно с выездом на дом
420 руб
В корзину
врач может порекомендовать для нормализации менструального цикла прием комбинированных препаратов магния и витамина B6.
Беременность и роды в большинстве случаев приводят к ослаблению или исчезновению первичной дисменореи.
Лечение вторичной дисменореи зависит от причины болевого синдрома.
Эндометриоз, как наиболее частая причина вторичной дисменореи, требует комплексного и долговременного лечения. Удаление эндометрия не избавляет от рецидива заболевания через несколько лет.
Исходя из результатов клинических испытаний, врачи рекомендуют длительную медикаментозную терапию после хирургического вмешательства. Как правило, при легких формах эндометриоза назначают комбинированные оральные контрацептивы, прогестагенные препараты. Была доказана клиническая эффективность диеногеста при эндометриоидных поражениях. Данный препарат хорошо купирует боль, связанную с эндометриозом, и боль в области органов малого таза.
При цервикальном стенозе (сужении канала шейки матки) лечение заключается в расширении шейки матки. Устойчивый результат дают беременность и вагинальные роды.
Лечение при спаечном процессе, который может быть обусловлен такими заболеваниями, как цервицит (воспаление шейки матки) и воспалительные заболевания органов малого таза, включает комплекс мер от симптоматической терапии (нестероидные противовоспалительные средства) до хирургического иссечения спаек. В некоторых случаях эффективны антипростагландиновые препараты.
Источники:
- Клинические рекомендации «Эндометриоз».
Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2020. - Клинические рекомендации «Гиперплазия эндометрия». Разраб.: Российское общество акушеров-гинекологов. – 2021. В текст еще нужно вставить Теги: дисменорея, эндометриоз, бесплодие
ВАЖНО!
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.
Триган-Д — отзывы покупателей и опыт применения
Триган-Д отзывы
Сортировать:
сначала новые сначала старые сначала положительные сначала отрицательные
сначала новые
Поделиться
Считает, что товар отличный
от 386 ₽
Защемил спину на работе, болела жутко, не мог разогнуться.
Мази не помогали. Выпил Триган-Д одну таблетку, полежал минут 40 и отпустило. Следующую выпил только на другой день. За три дня полностью прошла спина.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
На фоне стресса обострились желудочные колики. Спасся Триганом-д. Приема 2 таблеток в сутки хватило, чтобы купировать приступ.
Считает, что товар отличный
от 386 ₽
Достоинства: Справляется с сильнейшими болями в ЖКТ за счет двух действующих веществ. Применяется в качестве спазмолитика, анальгетика и жаропонижающего. Сама по себе таблетка некрупная, вкус не очень приятный, но пить легко. Действие наступает довольно быстро и продолжается в течение 12+ часов (на моей практике).
Недостатки: Как и любые лекарства имеет список побочных действий, у меня ничего из этого списка не проявилось.
Комментарий: Действительно сильное обезболивающее лекарство. Принимала его по назначению врача и точно скажу, что просто так таким препаратом баловаться нельзя.
Считает, что товар отличный
от 386 ₽
Достоинства: универсальность, цена и доступность в аптеках
Недостатки: перед покупкой необходимо получить рецепт у лечащего врача
Комментарий: Раньше Триган-д пила по назначению гастроэнтеролога, покупала большую пачку на 100 таблеток. Сейчас у меня эти таблетки универсальные для меня и мужа — помогают и от головы, и от зубной боли, я еще могу принять таблетку при во время менструации. По инструкции их можно принимать для снижения температуры, но на мой взгляд это сильное лекарство для таких целей, поэтому мы другое используем.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Достоинства: Быстро снимает боли и спазмы
Недостатки: нет
Комментарий: С таблетками Триган-д познакомилась не так давно, выписал врач. Средство серьезное, не зря его продают только по рецепту. Со своим прямым предназначением справляется 100%.
Купирует боль минут через 20 после приема, снимает спазм, если есть. Как дополнение этим же препаратом можно сбить температуру, но я обычно это делаю другими лекарственными средствами.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Достоинства: Продолжительное действие, у меня не было побочек
Недостатки: Будьте внимательнее при употреблении
Комментарий: Хорошие обезболивающие таблетки, принимаю их от головы и во время месячных. Действие у них продолжительное, боли после них не возвращаются. У меня они не вызывают никаких побочных действий, но следует быть внимательнее при их употреблении.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Достоинства: Сильное средство, небольшой расход, маленькая цена
Недостатки: Нету
Комментарий: В определенном возрасте подсела на обезболивающие сильные в эти дни, могла выпить 3-4 таблетки за день.
… Села на кок, перешла на Триган-д, и теперь спокойно хватает 1 таблетки Триган-д на день! Цена смешная, а расход у меня несколько месяцев одного стандарта.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Достоинства: Небольшой расход, сильное действие
Недостатки: отпуск по рецепту
Комментарий: Очень действенное обезболивающее средство, помогает при болях и спазмах. Я принимаю его при менструальной боли чаще всего. Для снятия неприятных ощущений достаточно одной таблетки, действие оказывает длительное. Расход у меня небольшой, маленькой упаковки хватает надолго.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Боль во время месячных сопровождает меня с самого их начала. Справляюсь обезболивающими. Триган-д отлично помогает. Через 30 минут боль проходит и не возвращается. Чувствую себя человеком сразу.
Считает, что товар отличный
от 80 ₽
Достоинства: широта применения
Недостатки: не выявлено
Комментарий: Пользуюсь Триган-Д давно, препарат показал себя как надёжное обезболивающее средство, быстро снимает боль и спазм.
Не заменим в домашней аптечки, помогает при мышечной боли, спазме кишечника и почечной колике, при зубной и головной боли, боли при менструации. Рекомендую.
Менструальные спазмы – симптомы, причины и лечение
Многие женщины испытывают болезненные менструации раз в месяц. Обычно боль стихает в течение периода, но вы можете принять обезболивающее, если дискомфорт мешает вам заниматься своими делами.
Как справиться с менструальной болью?
Болезненный менструальный цикл невероятно распространен. Около пятой части женщин испытывают умеренные менструальные боли, чуть менее половины испытывают умеренно болезненные менструации и почти пятая часть сообщает о сильной боли 2 .
Болезненные менструации могут быть у женщин всех возрастов, но чем вы моложе, тем выше вероятность их возникновения. Три четверти женщин в возрасте до 25 лет сообщают о менструальных болях 1 .
Периодическая боль может включать спазмы, боль в спине и раздражительность.
Но что такое период? Какое лекарство от менструации наиболее эффективно? А Панадол хорош при менструальных болях?
Важно знать, что менструальные боли, хотя и неприятные, являются естественным явлением для многих женщин. Тем не менее, менструальная боль может нарушить вашу повседневную жизнь, поэтому хорошо бы понять, как справляться с этой болью.
Ниже вы можете прочитать о причинах этого состояния и о том, как облегчить менструальную боль.
Каковы три основных симптома менструальной боли?
Болезненные менструации могут быть неприятным фактом жизни для женщин детородного возраста, хотя некоторые женщины говорят, что они исчезают после рождения детей, а у других их не бывает вовсе. Все разные.
Вот 3 основных симптома менструальной боли:
1. Менструальные судороги
2. Боли в пояснице и/или головные боли
3. Тошнота и общее недомогание
Какие еще симптомы можно ожидать во время менструации?
Симптомы менструации у женщин различаются.
Помимо менструальной боли у вас также могут возникнуть следующие симптомы:
- Депрессивное настроение
- Боль в спине
- Головные боли
- Проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как вздутие живота
Что такое менструальные боли?
Менструальные спазмы часто описывают как пульсирующую или схваткообразную боль в нижней части живота. Большинство спазмов возникает до начала кровотечения, но они могут продолжаться в течение нескольких дней после этого.
Во время менструации мышцы матки напрягаются и расслабляются, помогая слизистой оболочке, образовавшейся за последний месяц, отделиться и выйти из тела. Вы можете не заметить этих сокращений или почувствовать лишь легкий дискомфорт. Или вы можете чувствовать их как болезненные спазмы.
К основным симптомам менструальных болей относятся:
- Пульсирующая или судорожная боль в животе
- Тупая боль
- Боль, отдающая в спину
Боль обычно длится от 24 до 78 часов.
Хотя боль раздражает и может нарушить вашу обычную повседневную деятельность. С небольшим количеством ухода за собой и обезболивающими препаратами большинство женщин могут справиться с этим хорошо.
Что такое предменструальный синдром?
Предменструальный синдром представляет собой сочетание физических и эмоциональных симптомов, которые могут наблюдаться у большинства женщин за неделю до начала менструации.
Менструальная боль — это не то же самое, что предменструальный синдром, но они часто идут рука об руку. Предменструальный синдром может начаться уже за неделю до начала менструации. Около 90% женщин сообщают о наличии симптомов 3 .
Теста на предменструальный синдром не существует, но когда вы замечаете любую комбинацию следующих симптомов за неделю до начала менструации, это похоже на то, что вы испытываете перед менструацией 6 синдром:
- Болезненность или опухание молочных желез
- Диарея
- Запор
- Вздутие живота
- Головные боли
- Боль в пояснице
- Раздражительность
В отличие от менструальной боли, это состояние также характеризуется различными психическими симптомами:
- Усталость
- Усталость
- Проблемы со сном
- Беспокойство
- Депрессия
- Перепады настроения
- Снижение интереса к сексу
- Пристрастие к еде
Что вызывает менструальные боли?
Причины болезненных менструаций различаются в зависимости от типа менструальной боли.
Есть два вида: первичная и вторичная менструальная боль.
Что такое период?
Каждый месяц ваша матка (матка) формирует слой внутренней оболочки, готовясь к приему ребенка. Если вы не беременны, ваше тело разрушается и заменяет эту оболочку из ткани и крови каждые 28 дней или около того. Это время может варьироваться от человека к человеку. Это то, что известно как «период» (или менструация), и это нормальная часть вашего менструального цикла.
Сокращения матки (или сдавливание), которые помогают удалить слои, могут вызывать менструальные спазмы в течение одного или нескольких дней. Считается, что у некоторых женщин в организме вырабатывается больше простагландинов, химических веществ, вызывающих схватки, из-за чего матка сжимается сильнее, что, в свою очередь, усиливает боль.0009 4 .
Вы можете испытывать схваткообразные боли в нижней части живота, а также в нижней части спины или бедрах.
Несмотря на то, что это происходит со многими женщинами, если вы заметили особенно сильное кровотечение, очень сильные спазмы или боль между менструациями, обратитесь к врачу.
Существует два типа менструальной боли:
Первичная менструальная боль
Первичная менструальная боль является наиболее распространенным видом боли, которая не вызвана другим заболеванием. Это когда мышцы матки сокращаются. Эти сокращения вызывают менструальные спазмы.
Вторичная менструальная боль
Вторичная менструальная боль начинается гораздо позже в жизни и вызывается такими состояниями, как эндометриоз или миома матки. Эндометриоз поражает слизистую оболочку женской матки. Это может вызвать у вас очень болезненные спазмы во время менструации. Другие симптомы включают боль во время или после секса и очень сильное кровотечение во время и между менструациями.
Могут ли быть менструальные боли без менструации?
Если вы заметили спазмы и боль в области таза, но при этом не пришли месячные, это может быть признаком другого заболевания. Среди наиболее распространенных причин менструальной боли без кровотечения:
1.
Синдром раздраженного кишечника, который может привести к боли в животе и вздутию живота или запорам.
2. Болезнь Крона может раздражать пищеварительный тракт и приводить к изменениям в работе кишечника.
3. Овуляция иногда вызывает спазмы примерно через две недели после менструации. Эти спазмы неприятны, но часто безвредны.
4. Кисты яичников могут вызывать сильную боль, отдающую в спину и бедра.
5. Воспалительные заболевания органов малого таза – это бактериальная инфекция, передающаяся половым путем.
6. Цистит – это инфекция мочевого пузыря, которая также может вызывать спазмы и боль в области таза.
7. Аппендицит – это неотложная медицинская помощь. Это вызывает боль вокруг пупка, которая распространяется по бокам живота. Судороги обычно сильные.
8. Беременность и выкидыш также могут вызывать судороги.
Вам следует обратиться к врачу, если у вас очень сильные спазмы, которые не связаны с менструацией или которые не проходят через несколько дней.
Как уменьшить боль во время менструации?
Хотя лекарства от болезненных менструаций не существует, существует множество способов, которые помогут вам чувствовать себя более комфортно — от таблеток от менструальных болей до грелок. Узнайте, как быстро избавиться от боли.
Боль во время менструации может нарушить вашу повседневную деятельность, а в зависимости от ее тяжести некоторым женщинам даже приходится брать выходной на работе. В большинстве случаев боль должна прекратиться через 3 дня 5 .
Чтобы облегчить спазмы, вы можете принять отпускаемое без рецепта обезболивающее, например, Панадол Экстра. Комбинация ингредиентов (парацетамол и кофеин) в Панадол Экстра обеспечивает до 37% более сильное обезболивание, чем стандартный парацетамол.
В качестве альтернативы вы можете выбрать ибупрофен или напроксен, которые уменьшают количество простагландинов в матке 7 .
Вы также можете попробовать различные стратегии домашнего лечения, чтобы чувствовать себя более комфортно во время менструального цикла.
1. Используйте грелку или грелку для таза или спины
2. Примите теплую ванну
3. Сделайте массаж живота
4. Измените образ жизни, например, регулярно занимайтесь физическими упражнениями, чтобы укрепить свою иммунную систему и улучшить самочувствие
5. Практикуйте йогу и медитацию, чтобы расслабиться
6. Соблюдайте сбалансированную питательную диету для лучшего иммунного ответа
7. Избегайте употребления слишком большого количества алкоголя, кофеина или сахара
показан для борьбы с шестью типами сильной боли, включая менструальную боль.
Лучше обратиться за неотложной медицинской помощью, если вы заметили:
- Лихорадку
- Сильная боль в области таза, которая не проходит
- Странно пахнущие выделения из влагалища
Помогает ли панадол при менструальных болях?
Активные ингредиенты Панадола Экстра лечат менструальную боль, а Панадол Экстра обеспечивает более эффективное облегчение менструальной боли, чем стандартные таблетки парацетамола.
Крем для облегчения менструальной боли CONTROL®
- Описание
- Дополнительная информация
Описание
Control Menstrual Cramp Relief быстро действует, чрезвычайно эффективен и безопасен для женщин ВСЕХ возрастов. Легко наносится, быстро впитывается, не оставляет пятен на одежде.
БЫСТРОЕ ДЕЙСТВИЕ И ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ: Крем для местного применения CONTROL® легко наносится, быстро впитывается и наносится непосредственно на болезненную область, обеспечивая длительное облегчение боли, связанной с менструальными спазмами. Теперь женщины могут получить облегчение боли всего за несколько минут без побочных эффектов или опасностей, связанных с пероральными препаратами. Control Menstrual Cramp Relief также обычно рекомендуется акушерами-гинекологами и медицинскими работниками тем, кто страдает от болезненных менструальных спазмов.
Женщины, страдающие менструальными спазмами, теперь имеют высокоэффективную формулу, которая быстро действует и абсолютно безопасна для женщин всех возрастов и не имеет побочных эффектов. CONTROL® рекомендуется использовать отдельно, но ТАКЖЕ безопасно использовать в сочетании с другими лекарствами, грелками, лосьонами для тела, добавками и т. д. Удивительный прорыв для женщин, которые страдают от боли при менструальных спазмах!
ЦЕЛЕВОЕ СНЯТИЕ БОЛИ: Control — это уникальный безрецептурный болеутоляющий крем для местного применения, одобренный Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), разработанный специально для женщин, которые ищут более эффективное и безопасное средство для уменьшения боли и спазмов, которые они испытывают каждый месяц. CONTROL® был создан компанией Organic Medical Ventures, их известными химиками и многолетними клиническими испытаниями с участием более 200 реальных пациентов.
Медицинское тестирование и профессиональная поддержка со стороны различных врачей, ученых и пациентов помогли создать эту революционную формулу, которая теперь доступна для всех женщин.
Инновационная антиспазматическая технология CONTROL® и технология АТФ работают вместе, чтобы немедленно уменьшить схваткообразную боль. Обезболивающий крем для местного применения изготовлен из проверенных ингредиентов, которые могут быстро воздействовать на источник боли с помощью высококачественной запатентованной смеси из более чем 17 натуральных ингредиентов, включая тролимина салицилат, бутиленгликоль, изопарафин, каприлилгликоль, ментол, карбомер, сафлор. Tinctorius и Chamomilla Recutita. Исчезающий аромат / Сделано в США / Нежирный / Не оставляет пятен / НИКОГДА не тестировался на животных.
ПРОФЕССИОНАЛАМ ДОВЕРЯЮТ: Врачи, акушеры-гинекологи, физиотерапевты, эрготерапевты и сертифицированные спортивные тренеры доверяют CONTROL®, чтобы обеспечить немедленное облегчение для женщин, страдающих от болезненных менструальных и менструальных спазмов в нижней части живота, пояснице и плечах.